;

«Мертвые души» и коррупция: как работает медстрахование на Кавказе

Счетная палата РФ констатирует: объемы подушевого финансирования (то есть расходов на лечение, оплачиваемых из бюджета) в системе обязательного медстрахования в регионах Северного Кавказа занижены в разы.

Основные причины – это теневая занятость граждан, а также коррупционные схемы, связанные с хищением страховых средств.

Как работает российский медполис

За последний год на Северном Кавказе разразилось сразу несколько крупных скандалов вокруг территориальных Фондов обязательного медстрахования (ФОМС). Как оказалось, сотрудники фондов путем коррупционных схем похитили из бюджета крупные суммы. Чтобы понять, как действовали эти схемы, необходимо разъяснить механизм обязательного медицинского страхования в России.

Источников финансирования этой программы два, в зависимости от категории граждан. Первый – это взносы работодателей, которые обязаны отчислять на медицинское страхование 5,1% от фонда заработной платы и стоимости гражданских договоров. Эти средства зачисляются напрямую в федеральный фонд, а затем распределяются между территориальными фондами в зависимости от числа работающих граждан в каждом регионе.

Второй источник – это отчисления из бюджетов регионов, которые идут на покрытие медполисов неработающего населения: пенсионеров, школьников, студентов и безработных. Размер отчислений зависит от двух параметров: числа таких граждан и подушевого норматива (то есть объема страховых средств, предусмотренных на обслуживание медполиса каждого гражданина).

Обязательная медпомощь неработающим гражданам за счет средств ФОМС оплачивается в каждом регионе по своему нормативу финансирования, напрямую зависящему от возможностей доходной части бюджета. А вот точные объемы медпомощи (скажем, число койко-дней, проводимых в стационаре, или числа выездов скорой помощи) регламентируются Территориальной программой госгарантий, которую утверждает правительство региона.

Верховный суд оказался бессилен

Устанавливая собственные страховые нормативы, субъекты РФ должны ориентироваться на федеральные нормативы финансирования, которые устанавливает правительство России. По словам руководителя федерального ФОМС Натальи Стадченко, это означает, что в регионе используются, во-первых, современные клинические рекомендации и протоколы лечения, а во-вторых, качественные медикаменты с клинически доказанной эффективностью.

С прошлого года федеральный норматив составляет 3 489 рублей на одного застрахованного гражданина (менее $55), но в регионах Северного Кавказа эта цифра значительно ниже. Например, в Карачаево-Черкесии в 2018 году подушевой норматив финансирования составлял 1 300,1 рубля, в Ингушетии – 1 324,3 рубля, а наименьший размер был установлен в Дагестане – 1 185,3 рубля.

В двух регионах Северного Кавказа (в Ингушетии – в 2018 году, а в Ставропольском крае – с 2014 по 2018 год) прокуратура через суд пыталась добиться увеличения регионального норматива. «[Занижение норматива] существенно снижает уровень правовых гарантий граждан на получение бесплатной медицинской помощи, установленных федеральным законодательством», – пишет в исковом заявлении ингушский прокурор Андрей Васильченко. Законность требований прокуратуры подтверждал и Верховный суд России, однако добиться повышения регионального норматива ни в Ингушетии, ни в Ставропольском крае так и не удалось.

В отчете Счетной палаты РФ говорится, что занижение размера подушевых нормативов по регионам привело к бюджетному дефициту территориальных ФОМСов. И здесь наиболее значительное отставание зафиксировано в регионах Северного Кавказа: скажем, в Ингушетии дефицит фонда в прошлом году составил почти 1,1 млрд рублей ($168 млн), в Чечне – 2,1 миллиарда ($320 млн), а в Дагестане – 7,2 миллиарда ($1,1 млрд.).

Проводивший проверку аудитор Счетной палаты РФ Михаил Мень указывает, что в результате недофинансирования программы госгарантий в ряде субъектов РФ «отмечаются значительные объем и рост задолженности медицинских организаций».

Если говорить о цифрах по Северному Кавказу, то, как утверждается в аудиторском отчете, по состоянию на 1 января 2018 года в Северной Осетии кредиторская задолженность учреждений здравоохранения выросла на 21,8% по сравнению с аналогичным периодом 2017 года, в Ставропольском крае – в 5,5 раза, а в Чечне – в 9,9 раза.

«Регионы переплачивают в ущерб другим расходам»

В аудиторском отчете Счетной палаты перечисляются причины кредиторской задолженности региональных медучреждений: региональные бюджеты недофинансируют территориальные программы бесплатного оказания гражданам медпомощи, устанавливаются заниженные тарифы обязательного медстрахования, которые не покрывают реальные затраты на оказание медпомощи, объемы медпомощи не выполняются в полной мере и т.п.

Вице-премьер Татьяна Голикова, ранее возглавлявшая Счетную палату России, указывала, что первопричиной проблем в системе обязательного медстрахования является значительная доля «серой» занятости. «Регионы переплачивают за неработающее население в системе ОМС в ущерб другим расходам на здравоохранение, которые не финансируются», – заявила Голикова в телеэфире в марте 2017 года.

К неработающим гражданам (за которых отчисления в ФОМС делает не работодатель, а бюджет) относятся не только зарегистрированные на бирже труда безработные, но и все, кто просто не имеет трудовых договоров. То есть и целая армия самозанятых граждан, численность которых, по разным оценкам, в России колеблется от 15 до 30 млн человек.

И наиболее остро эта проблема, конечно, стоит на Северном Кавказе, где традиционно высокая доля «серой» занятости: например, еще в 2016 году тогдашний вице-премьер дагестанского правительства Шамиль Исаев оценивал число работающих «в тени» в 300 тысяч человек. В прошлом году, по словам первого вице-премьера Дагестана Гаджимагомеда Гусейнова, более 15 млрд рублей в региональном бюджете составили выплаты взносов в ФОМС на неработающее население: «Большинство из неработающих на самом деле работают. То есть в реальности работающему официально не начисляют зарплату, да еще другие налогоплательщики за него платят в виде отчислений в ФОМС»

Фиктивные расходы в Ингушетии

Варианты оптимизации региональных бюджетных платежей на неработающее население обсуждаются на федеральном уровне последние несколько лет. В 2016 году была озвучена идея ввести «налог на тунеядство» – то есть полностью переложить платежи в ФОМС на неработающих граждан.

Данное предложение встретило резкое неприятие у населения, и в 2018 году первый вице-премьер и министр финансов Антон Силуанов предложил поэтапно переносить бремя расходов на ОМС на льготные категории населения (пенсионеры, школьники, студенты) на федеральный уровень – с тем, чтобы за безработных граждан по-прежнему платили сами регионы. Консенсуса в этом вопросе все еще не достигнуто.

Между тем в некоторых регионах пытаются занизить число неработающих граждан с помощью заведомо незаконных схем. В конце прошлого года глава Ингушетии Юнус-Бек Евкуров на пресс-конференции подтвердил, что в республике выявлены факты фиктивного трудоустройства граждан на госпредприятиях. А в феврале нынешнего года Следственное управление СКР по Ингушетии объявило о возбуждении уголовного дела по ч. 1 ст. 285 УК РФ (злоупотребление должностными полномочиями) в отношении чиновников сразу четырех ведомств – министерства здравоохранения, министерства финансов, управления ФНС и территориального ФОМС.

Фиктивно было оформлено трудоустройство порядка 50 тысяч граждан Ингушетии (то есть каждый третий взрослый житель) в бюджетные учреждения и ГУПы, на основании чего в федеральный ФОМС на протяжении трех лет подавались искаженные данные о количестве работающих и неработающих граждан республики. Действия чиновников привели к необоснованному повышению расходов федерального ФОМС на несуществующее количество работающего населения республики на сумму более 600 млн рублей (около $9,5 млн).

ФОМС Дагестана «разворован»

Причина нехватки средств в территориальных ФОМС – не только «серая» занятость, но и банальное воровство. Еще в 2017 году генеральный прокурор России Юрий Чайка во время визита в Махачкалу заявил, что при реализации территориальной программы медстрахования выявлены массовые хищения бюджетных средств. А несколько месяцев назад глава Дагестана Владимир Васильев признался: «ФОМС республики разворован. Мы имеем долги за пролеченных жителей республики – более 600 млн рублей. Нас просят оплатить высокотехнологичные услуги, которые были предоставлены. Но у нас нет денег, чтобы сделать это. Сама работа регионального ФОМСа была поставлена так, что деньги направлялись на личные цели».

В августе 2018 года сотрудниками ФСБ был задержан исполнительный директор территориального ФОМС, депутат Народного собрания Дагестана Магомед Сулейманов. Ему предъявлено обвинение по ст. 159 УК РФ (мошенничество в особо крупном размере) и ст. 210 УК РФ (создание преступного сообщества с использованием служебного положения).

По версии следствия, в 2010 году в ФОМС Дагестана было создано преступное сообщество, основной целью которого являлось хищение страховых взносов. Медицинские учреждения через участников группы предоставляли в аффилированные с Сулеймановым страховые компании поддельные документы о якобы оказанных медицинских услугах. Документация оформлялась на «мертвые души» – то есть на людей, либо давно умерших, либо покинувших пределы Дагестана и России. Аффилированные с Сулеймановым страховые компании получали из ФОМС платежи за неоказанные услуги, а затем средства обналичивались и похищались. Общий размер хищения следователи оценивают в 210 млн рублей ($3,3 млн).

Факты лечения «мертвых душ» за счет средств республиканского ФОМС органы прокуратуры в Дагестане выявляли и ранее. Было установлено, что в 2016-2017 годах в Буйнакской городской больнице докторами были подделаны документы на лечение 40 пациентов, а за фактически не оказанные услуги оплачено 40 тысяч рублей ($620).

Аналогичное уголовное дело возбуждено в этом году в отношении докторов Унцукульской районной больницы: по данным прокуратуры, здесь сфальсифицировали документы на 131 пациента на сумму 231 тыс. рублей ($3,5 тысячи).

Практически незаметно прошел другой судебный процесс: два года назад Советский районный суд Махачкалы вынес приговор владельцам фирм «Лидер-М» и «Мед.Хас.Центр» Али Магомедову и Ризаку Сагидову, которым вменили мошенничество в особо крупном размере и подделку документов. Через своего подельника они получили в Минздраве Дагестана лицензию на оказание медицинских услуг, хотя у фирмы не было ни специальных помещений, ни штатной численности врачей. На основании лицензии «клиники» в Махачкале и Хасавюрте включили в реестр медицинских организаций ФОМС и они стали исправно получать из фонда (на основе поддельных документов) огромные суммы за якобы оказанное лечение – более 68 млн рублей (около $1,1 млн).

Сагидов был приговорен к пяти годам лишения свободы условно, Магомедов – к трем годам условно, а Асланов – к трем годам реального срока (он также обязан возместить территориальному ФОМС Дагестана ущерб в размере 68 млн рублей).

Возможно, единственный выход из сложившейся ситуации – это создание в России единого внебюджетного фонда, в котором бы аккумулировались средства на выплату пенсий, медицинское и социальное страхование. Счетная палата России давно предлагает подобную реформу, которая позволила бы, с одной стороны, создать единую систему персонифицированного учета граждан (то есть бороться с «серой» занятость), а с другой, минимизировала бы как административные издержки, так и коррупцию.

Антон Чаблин